西海岸新区：打造慢病管理的“西海岸样板”

今年以来，西海岸新区在全省率先启动“三高共管 六病同防”医防融合慢性病综合管理试点，让全区“三高”“六病”（“三高”即高血压、高血糖、高血脂；“六病”即冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）患者得到专业化、规范化治疗，使得医疗与养老深度融合。目前，新区已启动33处基层医疗机构“三高中心”“三高基地”建设，300处村卫生室挂牌“三高之家”。

近日，记者来到红石崖街道社区卫生服务中心，“三高共管，六病同防，健康至上，人民满意”义诊宣传活动条幅格外醒目。“您的血压略高，平时做饭要少放油、盐……”在红石崖街道社区卫生服务中心，医务人员一边为群众量血压、测血糖、测血氧饱和度等，一边叮嘱前来咨询的老人注意饮食健康，并对群众的用药情况、诊疗情况给出合理建议。针对病情较为严重的患者，医护人员第一时间给予健康指导，并留下联系方式，建议他们及时就医，进行详细检查。“现在骑车10分钟就到了，家门口就能看病，真是太方便了。”前来就诊的老人高兴地说道。

“义诊活动不仅有效缓解了群众看病难、看病远的问题，还增强了群众对常见病多发病的认识和了解，提高了他们以预防为主，对疾病早发现早治疗的健康意识。”红石崖街道社区卫生服务中心院长李超介绍，红石崖街道社区卫生服务中心成立了名医基层工作站，区中医医院健共体、青岛妇女儿童医院、青大附院等多家三甲医院的知名专家下沉社区，为“三高”患者提供专项诊疗。目前，红石崖街道社区卫生服务中心共建立高血压台账211份，糖尿病台账179份，高血脂台账139份，为“三高”患者建立了普通个性化服务包及靶器官筛查服务包，满足“三高”患者各项服务检查。“接下来，我们的工作模式将从治病为中心向以健康管理为中心转变，把健康送到百姓家门口，帮助群众尤其是‘三高’患者建立正确科学的自我管理方式，确保‘三高’患者同质化全覆盖筛查服务。”李超说道。

▲红石崖街道社区卫生服务中心医护人员正在为患者诊疗。

同样，区人民医院泊里院区组织了包括神经内科、内分泌科、心血管内科、中医科等多个科室的“三高”共管慢病团队专家，前往泊里镇河西社区开展义诊活动。活动现场，医护人员为老人们免费量血压、测血糖，为长期服药的老人提供用药指南，详细解答常见病、慢性病的相关知识。同时，利用实物展示的方式，让老年人对健康知识有了更深入的了解。

“总院、院区及卫生室之间协调合作，做到小病不出镇、大病入住大医院、病情稳定后转回院区进行康复治疗。患者回家后，团队医生上门随访、提供所需的卫生服务，使慢病患者由被动接受管理，转为主动参与管理，从而提高了管理率。”区人民医院泊里院区副院长黄玮说，该院于今年7月7日成立了慢病多学科综合门诊，通过借助总院专家优质资源，对患多种慢病人员及严重并发症人员进行一站式服务，解决患者在不同科室间来回奔波及方案不系统等问题。

9月5日，泊里院区开设了糖尿病专科门诊，对糖尿病患者建立个人档案，实施专人管理，并结合档案资料对患者进行有针对性的健康教育。“多学科综合门诊和糖尿病门诊的设立，使‘三高’患者能够得到更精准的治疗、更优质的预后、更安心的生活。”黄玮说道。

此外，泊里院区还组建了27支慢病管理团队，全面摸排慢病人群，做到底数清、情况明。同时，积极协调镇政府，在每个村设立一名健康摸排管理人员，在全镇形成整体慢病防治体系。

“社区、乡村是医疗卫生服务的最后一公里，家庭医生、乡村医生是公众健康的守门人。”区卫健局二级调研员周淳莉说，新区通过加强基层医疗机构基础设施建设，持续提升基层医疗卫生服务能力，真正打通医疗卫生服务群众的“最后一公里”，打造了基层卫生健康“西海岸样板”。同时，依托紧密型医共体，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推动和带动了县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。“目前，新区已全面推进‘三高共管 六病同防’医防融合工作，力争2023年实现‘三高共管 六病同防’医防融合、慢病管理服务全覆盖。”周淳莉说道。

（青岛西海岸新区融媒体中心出品）